Банк спермы Клиники Нуриевых

тел. (843) 224-44-44 

г. Казань, ул. Братьев Касимовых, д. 40а

e-mail: bankspermi@bk.ru


Анкета | 1-й шаг к тому, чтобы стать донором спермы

Благодарим Вас за желание стать донором спермы Клиники Нуриевых.

Для начала заполните онлайн-форму. Это не займет много времени.

Если у вас есть какие-либо вопросы или замечания, пожалуйста, свяжитесь с нами.

Если вы все еще думаете стать ли донором спермы, узнайте больше о донорах.

Вы получите подтверждение заявки по электронной почте. Ответ от менеджера Банка спермы также придет на указанную в анкете почту в течение 3-х дней.

Персональная информация
Информация о здоровье
Имя:
Фамилия:
Город:
Дата рождения:
Национальность:
Телефон:
+7
Эл. почта:
Готовы ли Вы приходить сдавать
сперму, по крайней мере, один
раз в неделю в течении года
 
Образование:
   
Профессия:
Профессиональные вредности:
Семейное положение:
   
Наличие детей:
 
Вредные привычки:
Курение:
 
Употребление алкоголя:
 
Употребление наркотиков и
психотропных средств:
 
Привлекали ли Вас когда-нибудь к
уголовной ответственности?
 
Принимаете ли Вы в настоящее
время какие-нибудь
лекарственные средства?
 

Если да, то какие:
Спасибо,
теперь заполните
информацию о здоровье
Конфиденциальность

Банк спермы берет на себя обязательство по сохранению конфиденциальности всех полученных сведений.